仮入校申し込み

個人情報保護方針」をご確認いただいた後、下記の項目をご入力ください。入力の際、アルファベット・数字は半角文字、カタカナは全角文字をお使いください。また、外字等の特殊な文字は使用しないでください。

お名前(漢字)必須
お名前(カタカナ)
性別必須
生年月日必須
郵便番号必須
ご住所必須
メールアドレス必須
電話番号必須
職業必須
お勤め先(学校・会社)名

お勤め先(学校・会社)から最適なスクールバスの路線案内をご提案させていただきます。
紹介者名
入校希望日必須

入校式が行われる木曜日、土曜日のいずれかを入力してください。
入校車種必須
現在の免許証の有無(複数可)必須
技能教習プラン必須
オプションプラン(複数可)

※スケジュールプラン・合宿風ハイスピードプランは定員となり次第締め切りとなります。
お支払い方法必須
当校をどこでお知りになりましたか?(複数可)
入校の動機は?(複数可)
質問・意見
個人情報保護方針への同意

後日、担当者より資料をお届け(郵送)致します。

こちらは、仮入校申込となります。
資料を確認後、自動車学校にて入校申込手続きが必要です。
お支払いは入校申込手続き後にお願い申し上げます。

フォーム送信後はご入力のメールアドレスに確認用自動返信メールが届きます。
もし数時間経っても自動返信メールが届かない場合は、
お手数ですが、下記までお問い合わせください。

筑紫野自動車学校
Email:info@chikushi-ds.com
TEL:092-710-2188